A méhmióma gyakori oka a menorrhagia és a vérszegénység, és előfordulási gyakorisága rendkívül magas, a nők körülbelül 70-80%-ánál alakul ki méhmióma élete során, amelyek közül 50%-nál tünetek is jelentkeznek. Jelenleg a hiszterektómia a leggyakrabban alkalmazott kezelés, és a miómák radikális gyógymódjának tekintik, de a hiszterektómia nemcsak a perioperatív kockázatokkal jár, hanem a szív- és érrendszeri betegségek, a szorongás, a depresszió és a halálozás hosszú távú kockázatának növekedésével is jár. Ezzel szemben a méhartéria embolizációja, a lokális abláció és az orális GnRH antagonisták biztonságosabbak, de nem használják ki teljes mértékben.
Esetösszefoglaló
Egy 33 éves fekete bőrű nő, aki soha nem volt terhes, erős menstruációval és hasi gázképződéssel kereste fel háziorvosát. Vashiányos vérszegénységben szenved. A talasszémiára és sarlósejtes vérszegénységre vonatkozó tesztek negatívak voltak. A beteg székletében nem volt vér, és a családjában nem fordult elő vastagbélrák vagy gyulladásos bélbetegség. Rendszeres, havonta egyszeri, 8 napos menstruációról számolt be, és a menstruációs vérzése hosszú távon változatlan. Minden menstruációs ciklus három legtermékenyebb napján napi 8-9 tampont kell használnia, és időnként menstruációs vérzése is van. Doktori képzésen vesz részt, és két éven belül teherbe szeretne esni. Az ultrahangvizsgálat megnagyobbodott méhet mutatott többszörös miómákkal és egészséges petefészkekkel. Hogyan fogja kezelni a beteget?
A méhmiómához kapcsolódó betegségek előfordulását súlyosbítja a betegség alacsony felismerési aránya és az a tény, hogy tüneteit más állapotoknak, például emésztési zavaroknak vagy a vérkeringési rendszer rendellenességeinek tulajdonítják. A menstruációval járó szégyen miatt sok hosszú vagy erős menstruációval küzdő ember nem tudja, hogy állapotuk rendellenes. A tünetekkel küzdő embereket gyakran nem diagnosztizálják időben. A betegek harmadánál öt évbe telik, mire felállítják a diagnózist, egyeseknél pedig több mint nyolc évbe. A késleltetett diagnózis hátrányosan befolyásolhatja a termékenységet, az életminőséget és a pénzügyi jólétet, és egy kvalitatív vizsgálatban a tünetekkel járó miómában szenvedő betegek 95 százaléka számolt be pszichológiai utóhatásokról, beleértve a depressziót, az aggodalmat, a dühöt és a testképzavart. A menstruációval járó stigma és szégyen akadályozza a párbeszédet, a kutatást, az érdekképviseletet és az innovációt ezen a területen. Az ultrahanggal miómával diagnosztizált betegek 50–72%-a korábban nem tudott arról, hogy miómája van, ami arra utal, hogy az ultrahangot szélesebb körben alkalmazhatják e gyakori betegség kivizsgálásában.
A méhmióma előfordulása az életkorral a menopauzáig növekszik, és magasabb a fekete bőrűeknél, mint a fehéreknél. A nem fekete bőrű emberekhez képest a fekete bőrűeknél fiatalabb korban alakul ki méhmióma, nagyobb a tünetek kialakulásának kumulatív kockázata, és az általános betegségteher is nagyobb. A kaukázusiakhoz képest a fekete bőrűek betegebbek, és nagyobb valószínűséggel esnek át hiszterektómián és miomektómián. Ezenkívül a fekete bőrűek nagyobb valószínűséggel választották a non-invazív kezelést, mint a fehérek, és kerülték a sebészeti beutalásokat, hogy elkerüljék a hiszterektómia lehetőségét.
A méhmiómák közvetlenül diagnosztizálhatók kismedencei ultrahanggal, de nem könnyű eldönteni, hogy kit szűrjünk, és jelenleg a szűrést általában akkor végzik el, miután a beteg miómái már megnagyobbodtak, vagy tünetek jelentkeznek. A méhmiómák tünetei átfedésben lehetnek az ovulációs zavarok, az adenomyopathia, a másodlagos dysmenorrhoea és az emésztési zavarok tüneteivel.
Mivel mind a szarkómák, mind a miómák miometrikus tömegekként jelentkeznek, és gyakran kóros méhvérzéssel járnak, aggodalomra ad okot, hogy a méhszarkómák viszonylagos ritkaságuk ellenére (770-10 000 vizitből 1 kóros méhvérzés miatt) elmaradhatnak. A nem diagnosztizált leiomyosarcomával kapcsolatos aggodalmak a hiszterektómia arányának növekedéséhez és a minimálisan invazív beavatkozások alkalmazásának csökkenéséhez vezettek, ami a betegeket a méhen kívülre terjedő méhszarkómák rossz prognózisa miatt szükségtelenül kitette a szövődmények kockázatának.
Diagnózis és értékelés
A méhmiómák diagnosztizálására használt különféle képalkotó módszerek közül a kismedencei ultrahang a legköltséghatékonyabb módszer, mivel információt nyújt a méhmiómák térfogatáról, helyéről és számáról, és kizárhatja a függeléktömegeket. Ambuláns kismedencei ultrahangvizsgálattal értékelhető a rendellenes méhvérzés, a vizsgálat során tapintható kismedencei tömeg, valamint a méhnagyobbodással kapcsolatos tünetek, többek között a kismedencei nyomás és a hasi gázok. Ha a méh térfogata meghaladja a 375 ml-t, vagy a miómák száma meghaladja a 4-et (ami gyakori), az ultrahang felbontása korlátozott. A mágneses rezonancia képalkotás nagyon hasznos méhszarkóma gyanúja esetén, valamint a hiszterektómia alternatívájának tervezésekor, amely esetben a méh térfogatára, a képalkotó jellemzőkre és a helyére vonatkozó pontos információk fontosak a kezelés eredményei szempontjából (1. ábra). Ha submucosalis miómák vagy más endometriális elváltozások gyanúja merül fel, a sóoldatos perfúziós ultrahang vagy a hiszteroszkópia hasznos lehet. A komputertomográfia nem hasznos a méhmiómák diagnosztizálásában, mivel nem elég tiszta és rosszul jeleníti meg a szövetsíkot.
2011-ben a Nemzetközi Szülészeti és Nőgyógyászati Szövetség közzétett egy osztályozási rendszert a méhmiómákra azzal a céllal, hogy jobban leírja a miómák elhelyezkedését a méhüreghez és a serózus membrán felszínéhez képest a régi, szubmukózus, intramurális és szubszerózus membránok kifejezések helyett, ezáltal lehetővé téve a világosabb kommunikációt és a kezelés megtervezését (kiegészítő függelék S3. táblázat, amely a cikk teljes szövegével elérhető a NEJM.org oldalon). Az osztályozási rendszer 0-tól 8-ig terjedő típusokból áll, ahol a kisebb szám azt jelzi, hogy a mióma közelebb van az endometriumhoz. A vegyes méhmiómákat két, kötőjellel elválasztott szám jelöli. Az első szám a mióma és az endometrium, a második szám pedig a mióma és a serózus membrán közötti kapcsolatot jelzi. Ez a méhmióma osztályozási rendszer segít a klinikusoknak a további diagnózis és kezelés célzott felállításában, valamint javítja a kommunikációt.
Kezelés
A miómához társuló menorrhagia kezelésének legtöbb kezelési módjában a menorrhagia fogamzásgátló hormonokkal történő kontrollálása az első lépés. A menstruáció alatt alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentők és a tranatemociklussav szintén alkalmazhatók a menorrhagia csökkentésére, de több bizonyíték van ezen gyógyszerek hatékonyságára idiopátiás menorrhagia esetén, és a betegséggel kapcsolatos klinikai vizsgálatok általában kizárják az óriás vagy szubmukózus miómában szenvedő betegeket. A hosszú hatású gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) agonistákat engedélyezték a méhmiómák műtét előtti rövid távú kezelésére, amelyek a betegek közel 90%-ánál amenorrhoeát okozhatnak, és 30%-60%-kal csökkenthetik a méh térfogatát. Ezek a gyógyszerek azonban a hipogonadális tünetek, többek között a csontvesztés és a hőhullámok nagyobb előfordulásával járnak. A legtöbb betegnél „szteroid fellángolásokat” is okoznak, amelyek során a szervezetben tárolt gonadotropinok felszabadulnak, és később erős menstruációt okoznak, amikor az ösztrogénszint gyorsan csökken.
Az orális GnRH antagonista kombinációs terápia alkalmazása a méhmióma kezelésében jelentős előrelépés. Az Egyesült Államokban engedélyezett gyógyszerek az orális GnRH antagonistákat (elagolix vagy relugolix) egy összetett tablettában vagy kapszulában kombinálják ösztradiollal és progeszteronnal, amelyek gyorsan gátolják a petefészek szteroidtermelését (és nem okoznak szteroid kiváltást), valamint olyan ösztradiol- és progeszterondózisokkal, amelyek a szisztémás szintet a korai tüszőszinthez hasonlíthatóvá teszik. Az egyik, az Európai Unióban már engedélyezett gyógyszer (linzagolix) két dózisban kapható: egy olyan dózisban, amely részlegesen gátolja a hipotalamusz működését, és egy olyan dózisban, amely teljesen gátolja a hipotalamusz működését, és amely hasonló az elagolix és relugolix jóváhagyott dózisaihoz. Mindkét gyógyszer kapható ösztrogénnel és progeszteronnal vagy anélkül. Azoknál a betegeknél, akik nem kívánnak exogén gonadális szteroidokat használni, az alacsony dózisú linzagolix készítmény gonadális szteroidok (ösztrogén és progeszteron) hozzáadása nélkül ugyanazt a hatást érheti el, mint egy nagy dózisú, exogén hormonokat tartalmazó kombinációs készítmény. A kombinált terápia vagy a hipotalamusz működését részlegesen gátló terápia a teljes dózisú GnRH antagonista monoterápiához hasonló hatásokkal enyhítheti a tüneteket, de kevesebb mellékhatással. A nagy dózisú monoterápia egyik előnye, hogy hatékonyabban képes csökkenteni a méh méretét, ami hasonló a GnRH agonisták hatásához, de több hipogonadális tünettel jár.
Klinikai vizsgálati adatok azt mutatják, hogy az orális GnRH antagonista kombináció hatékonyan csökkenti a menorrhagiát (50%-75%-os csökkenés), a fájdalmat (40%-50%-os csökkenés) és a méhmegnagyobbodással járó tüneteket, miközben kismértékben csökkenti a méh térfogatát (körülbelül 10%-os méhtérfogat-csökkenés) kevesebb mellékhatással (a résztvevők <20%-a tapasztalt hőhullámokat, fejfájást és hányingert). Az orális GnRH antagonista kombinációs terápia hatékonysága független volt a mióma kiterjedésétől (a miómák mérete, száma vagy elhelyezkedése), az adenomiózis szövődményétől vagy a sebészeti terápiát korlátozó egyéb tényezőktől. Az orális GnRH antagonista kombináció jelenleg 24 hónapra engedélyezett az Egyesült Államokban, és határozatlan ideig használható az Európai Unióban. Azonban ezeknek a gyógyszereknek nem bizonyították fogamzásgátló hatásukat, ami sok embernél korlátozza a hosszú távú alkalmazásukat. A relugolix kombinációs terápia fogamzásgátló hatásait értékelő klinikai vizsgálatok folyamatban vannak (regisztrációs szám: NCT04756037 a ClinicalTrials.gov oldalon).
Sok országban a szelektív progeszteronreceptor-modulátorok gyógyszeres kezelést kapnak. Azonban a ritka, de súlyos májkárosodással kapcsolatos aggodalmak korlátozzák az ilyen gyógyszerek elfogadottságát és elérhetőségét. Az Egyesült Államokban nem engedélyeztek szelektív progeszteronreceptor-modulátorokat a méhmióma kezelésére.
Méheltávolítás
Míg a hiszterektómiát történelmileg a méhmióma radikális kezelésének tekintették, a megfelelő alternatív terápiák eredményeire vonatkozó új adatok arra utalnak, hogy ezek sok tekintetben hasonlóak lehetnek a hiszterektómiához egy kontrollált időszak alatt. A hiszterektómia hátrányai más alternatív terápiákhoz képest a perioperatív kockázatok és a salpingectomia (ha az a beavatkozás része). A századforduló előtt mindkét petefészek eltávolítása a hiszterektómiával együtt gyakori eljárás volt, és a 2000-es évek elején végzett nagyszabású kohorszvizsgálatok kimutatták, hogy mindkét petefészek eltávolítása a halálozás, a szív- és érrendszeri betegségek, a demencia és más betegségek fokozott kockázatával járt a hiszterektómiához és a petefészkek megtartásához képest. Azóta a salpingektómia sebészeti aránya csökkent, míg a hiszterektómia sebészeti aránya nem.
Több tanulmány is kimutatta, hogy még mindkét petefészek megőrzése esetén is jelentősen megnő a szív- és érrendszeri betegségek, a szorongás, a depresszió és a halálozás kockázata a méheltávolítás után. A méheltávolítás időpontjában ≤35 éves betegek vannak a legnagyobb kockázatnak kitéve. Ezen betegek körében a koszorúér-betegség (a zavaró tényezők kiigazítása után) és a pangásos szívelégtelenség kockázata 2,5-szer magasabb volt azoknál a nőknél, akiken méheltávolításon estek át, és 4,6-szor magasabb volt azoknál, akiken nem esett át méheltávolítás a 22 éves medián követési idő alatt. Azok a nők, akiken 40 éves koruk előtt méheltávolítás történt, és megtartották petefészkeiket, 8-29 százalékkal nagyobb valószínűséggel haltak meg, mint azok, akiken nem esett át méheltávolítás. Azonban a méheltávolításon átesett betegeknél több társbetegség, például elhízás, hiperlipidémia vagy műtéti előzmény fordult elő, mint azoknál a nőknél, akiken nem esett át méheltávolítás, és mivel ezek a vizsgálatok megfigyelésesek voltak, az ok-okozati összefüggést nem lehetett megerősíteni. Bár a vizsgálatok ezeket az inherens kockázatokat kontrollálták, továbbra is lehetnek nem mért zavaró tényezők. Ezeket a kockázatokat el kell magyarázni a méheltávolítást fontolgató betegeknek, mivel sok méhmiómás betegnek kevésbé invazív alternatívái vannak.
Jelenleg nincsenek elsődleges vagy másodlagos megelőzési stratégiák a méhmióma kezelésére. Epidemiológiai vizsgálatok számos tényezőt találtak, amelyek összefüggésben állnak a méhmióma csökkent kockázatával, beleértve: több gyümölcs és zöldség fogyasztása, valamint kevesebb vörös hús fogyasztása; Rendszeres testmozgás; A testsúly szabályozása; Normál D-vitamin szint; Sikeres élveszülés; Szájon át szedhető fogamzásgátlók használata; És hosszú hatású progeszteronkészítmények. Randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség annak megállapítására, hogy ezen tényezők módosítása csökkentheti-e a kockázatot. Végül a tanulmány arra utal, hogy a stressz és a rasszizmus szerepet játszhat a méhmiómával kapcsolatos egészségügyi igazságtalanságban.
Közzététel ideje: 2024. november 9.