hír

Ahogy a karrierbeli kihívások, a párkapcsolati problémák és a társas nyomás fokozódik, a depresszió tartóssá válhat. Az antidepresszánsokkal első alkalommal kezelt betegek kevesebb mint fele ér el tartós remissziót. A második antidepresszáns kezelés sikertelensége utáni gyógyszerválasztásra vonatkozó irányelvek eltérőek, ami arra utal, hogy bár számos gyógyszer áll rendelkezésre, közöttük kevés a különbség. Ezen gyógyszerek közül az atipikus antipszichotikumok növekvő alkalmazására van a legtöbb bizonyíték.

A legújabb kísérletben az ESCAPE-TRD kísérlet adatait ismertetik. A vizsgálatban 676 depressziós beteg vett részt, akik nem reagáltak szignifikánsan legalább két antidepresszánsra, és továbbra is szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókat vagy szerotonin-noradrenalinvisszavétel-gátlókat, például venlafaxint vagy duloxetint szedtek. A vizsgálat célja az eszketamin orrspray és a kvetiapin tartós felszabadulású gyógyszereinek hatékonyságának összehasonlítása volt. Az elsődleges végpont a randomizálást követő 8. hét remissziója (rövid távú válasz), a legfontosabb másodlagos végpont pedig a kiújulás hiánya volt a 8. hét remisszióját követő 32. héttel.

Az eredmények azt mutatták, hogy egyik gyógyszer sem mutatott különösebben jó hatékonyságot, de az eszketamin orrspray valamivel hatékonyabb volt (27,1% vs. 17,6%) (1. ábra), és kevesebb olyan mellékhatással járt, amelyek a vizsgálati kezelés abbahagyásához vezettek. Mindkét gyógyszer hatékonysága idővel nőtt: a 32. hétre az eszketamin orrspray és a kvetiapin tartós hatóanyag-leadású csoportjaiban a betegek 49%, illetve 33%-a ért el remissziót, és 66%, illetve 47%-uk reagált a kezelésre (2. ábra). Mindkét kezelési csoportban nagyon kevés relapszus volt a 8. és 32. hét között.

A vizsgálat egyik feltűnő jellemzője volt, hogy a vizsgálatból kiesett betegeket rossz kimenetelűként értékelték (azaz olyan betegekkel csoportosították őket, akiknek a betegsége nem volt remisszióban vagy relapszusban). A kvetiapin-csoportban a betegek nagyobb arányban hagyták abba a kezelést, mint az eszketamin-csoportban (40% vs. 23%), ami tükrözheti az eszketamin orrspray-vel összefüggő szédülés és szétválási mellékhatások rövidebb időtartamát, valamint a kvetiapin tartós felszabadulásával járó szedáció és súlygyarapodás hosszabb időtartamát.

Ez egy nyílt vizsgálat volt, ami azt jelentette, hogy a betegek tudták, milyen típusú gyógyszert szednek. Az értékelők, akik klinikai interjúkat végeztek a Montgomery-Eisenberg Depresszió Értékelő Skála pontszámainak meghatározásához, helyi orvosok voltak, nem pedig távoli személyzet. Hiányoznak a tökéletes megoldások a rövid távú pszichoaktív hatású gyógyszerek vizsgálatai során előforduló súlyos vakítási és anticipációs torzításra. Ezért szükséges közzétenni a gyógyszerek fizikai funkciókra és életminőségre gyakorolt ​​hatásairól szóló adatokat annak biztosítása érdekében, hogy a megfigyelt hatékonysági különbség ne csak placebo-hatás legyen, hanem a különbség klinikailag is jelentős legyen.

Az ilyen vizsgálatok egyik fontos paradoxona, hogy az antidepresszánsok a betegek egy kis részénél hirtelen hangulatromlást okoznak és fokozzák az öngyilkossági hajlamot. A SUSTAIN 3 a SUSTAIN 3. fázisú vizsgálat hosszú távú, nyílt, kiterjesztett vizsgálata, amelyben 2769 beteg kumulatív követése során 4,3%-uknál tapasztaltak súlyos pszichiátriai mellékhatást évek elteltével. Az ESCAPE-TRD vizsgálat adatai alapján azonban az eszketamin- és kvetiapin-csoportokban a betegek hasonló aránya tapasztalt súlyos pszichiátriai mellékhatásokat.

Az eszketamin orrspray gyakorlati tapasztalatai is biztatóak. A hólyaggyulladás és a kognitív károsodás továbbra is inkább elméleti, mint tényleges kockázatok. Hasonlóképpen, mivel az orrspray-ket járóbeteg-ellátásban kell alkalmazni, a túlzott használat megelőzhető, ami szintén javítja a rendszeres ellenőrzés esélyeit. A mai napig a racém ketamin vagy más, az eszketamin orrspray használata során visszaélésszerűen alkalmazható gyógyszerek kombinációja ritka, de ennek ellenére is bölcs dolog szorosan figyelemmel kísérni ezt a lehetőséget.

Milyen következményei vannak ennek a tanulmánynak a klinikai gyakorlatra nézve? A legfontosabb üzenet az, hogy ha egy beteg nem reagál legalább két antidepresszánsra, akkor a teljes remisszió elérésének valószínűsége két hónapon belül a kezelési gyógyszerek hozzáadásával továbbra is alacsony marad. Tekintettel egyes betegek kétségbeesésére és gyógyszerekkel szembeni ellenállásukra, a kezelésbe vetett bizalom könnyen aláásható. Vajon egy súlyos depressziós zavarban szenvedő személy reagál a gyógyszerekre? Orvosilag elégedetlen a beteg? Reif és munkatársai vizsgálata rávilágít arra, hogy a klinikusoknak optimizmust és kitartást kell mutatniuk a kezelésük során, amelyek nélkül túl sok beteg részesül alulkezelésben.

Bár a türelem fontos, ugyanolyan fontos a depressziós zavar kezelésének gyorsasága is. A betegek természetesen a lehető leggyorsabban felépülni szeretnének. Mivel a beteg esélye a gyógyulásra fokozatosan csökken minden egyes antidepresszáns kezelési kudarccal, érdemes megfontolni, hogy először a leghatékonyabb kezelést próbálják ki. Ha a két gyógyszeres kezelés sikertelensége utáni antidepresszáns kiválasztásának egyetlen meghatározó tényezője a hatékonyság és a biztonságosság, akkor az ESCAPE-TRD vizsgálat ésszerűen arra a következtetésre jutna, hogy az eszketamin orrspray-t kell előnyben részesíteni harmadik vonalbeli terápiaként. Az eszketamin orrspray-vel végzett fenntartó terápia azonban általában heti vagy kétszeri kontrollvizsgálatokat igényel. Ezért a költségek és a kellemetlenségek valószínűleg döntő tényezők lesznek, amelyek befolyásolják alkalmazásukat.

Az eszketamin orrspray nem lesz az egyetlen glutamát antagonista, amely klinikai gyakorlatba kerül. Egy friss metaanalízis szerint az intravénás racém ketamin hatékonyabb lehet, mint az eszketamin, és két nagyszabású, egymással összefüggő vizsgálat is alátámasztja az intravénás racém ketamin alkalmazását a kezelés későbbi szakaszában, mint lehetőséget az elektrokonvulzív terápiára szoruló betegek számára. Úgy tűnik, segít megelőzni a további depressziót és átveszi az irányítást a beteg élete felett.