hír

Az álmatlanság a leggyakoribb alvászavar, amely hetente három vagy több éjszakán át jelentkezik, több mint három hónapig tart, és nem az alvási lehetőségek hiánya okozza. A felnőttek körülbelül 10%-a felel meg az álmatlanság kritériumainak, további 15-20%-uk pedig alkalmanként jelentkező álmatlansági tünetekről számol be. A hosszú távú álmatlanságban szenvedő betegeknél fokozott a súlyos depresszió, a magas vérnyomás, az Alzheimer-kór és a munkaképesség elvesztésének kockázata.

Klinikai problémák

Az álmatlanság jellemzői a nem kielégítő alvásminőség vagy időtartam, amelyet elalvási vagy alvásfenntartási nehézségek, valamint súlyos mentális distressz vagy nappali működési zavarok kísérnek. Az álmatlanság egy olyan alvászavar, amely hetente három vagy több éjszakán jelentkezik, több mint három hónapig tart, és nem a korlátozott alvási lehetőségek okozzák. Az álmatlanság gyakran más fizikai betegségekkel (például fájdalommal), mentális betegségekkel (például depresszióval) és más alvászavarokkal (például nyugtalan láb szindrómával és alvási apnoével) egyidejűleg jelentkezik.

Az álmatlanság a leggyakoribb alvászavar az átlagnépesség körében, és egyben az egyik leggyakrabban említett probléma is, amikor a betegek alapellátást kérnek, de gyakran kezeletlenül marad. A felnőttek körülbelül 10%-a felel meg az álmatlanság kritériumainak, további 15-20%-uk pedig időnként jelentkező álmatlansági tünetekről számol be. Az álmatlanság gyakoribb a nőknél és a mentális vagy fizikai problémákkal küzdőknél, és előfordulási aránya középkorban és középkor után, valamint a perimenopauzában és a menopauzában is növekedni fog. Még mindig nagyon keveset tudunk az álmatlanság kóros és fiziológiai mechanizmusairól, de jelenleg úgy vélik, hogy a pszichológiai és fiziológiai túlstimuláció a fő jellemzője.

Az álmatlanság lehet szituatív vagy alkalmi, de a betegek több mint 50%-a tartós álmatlanságot tapasztal. Az első álmatlanság általában stresszes életkörülményből, egészségügyi problémákból, rendellenes munkarendből vagy több időzónán átívelő utazásból (időeltolódás) fakad. Bár a legtöbb ember a kiváltó eseményekhez való alkalmazkodás után visszatér a normális alváshoz, az álmatlanságra hajlamosak krónikus álmatlanságot tapasztalhatnak. Pszichológiai, viselkedési vagy fizikai tényezők gyakran hosszú távú alvási nehézségekhez vezetnek. A hosszú távú álmatlanságot a súlyos depresszió, a magas vérnyomás, az Alzheimer-kór és a munkaképesség elvesztésének fokozott kockázata kíséri.

Az álmatlanság felmérése és diagnosztizálása a kórtörténet részletes kikérdezésén, a tünetek, a betegség lefolyásának, a társbetegségek és egyéb kiváltó tényezők rögzítésén alapul. A 24 órás alvás-ébrenléti viselkedés rögzítése több viselkedési és környezeti beavatkozási célt azonosíthat. A beteg által jelentett értékelő eszközök és alvásnaplók értékes információkat szolgáltathatnak az álmatlanság tüneteinek jellegéről és súlyosságáról, segíthetnek más alvászavarok szűrésében és a kezelés előrehaladásának nyomon követésében.

Stratégia és bizonyítékok

Az álmatlanság kezelésének jelenlegi módszerei közé tartoznak a vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszerek, a pszichológiai és viselkedésterápia (más néven kognitív viselkedésterápia [CBT-I] álmatlanság esetén), valamint az adjuváns és alternatív terápiák. A betegek szokásos kezelési módja az, hogy először vény nélkül kapható gyógyszereket használnak, majd orvosi ellátás igénybevétele után vényköteles gyógyszereket alkalmaznak. Kevés beteg részesül CBT-I kezelésben, részben a jól képzett terapeuták hiánya miatt.

CBTI-I
A CBT-I számos stratégiát foglal magában, amelyek célja az álmatlansághoz vezető viselkedési minták és pszichológiai tényezők, például a túlzott szorongás és az alvással kapcsolatos negatív hiedelmek megváltoztatása. A CBT-I központi tartalma magában foglalja a viselkedési és alvásütemezési stratégiákat (alváskorlátozás és ingerkontroll), relaxációs módszereket, pszichológiai és kognitív intervenciókat (vagy mindkettőt) az álmatlansággal kapcsolatos negatív hiedelmek és túlzott aggodalmak megváltoztatása érdekében, valamint az alváshigiéniai oktatást. Más pszichológiai intervenciós módszereket, például az elfogadás és elkötelezettség terápiáját és a mindfulness alapú terápiát is alkalmaztak az álmatlanság kezelésére, de korlátozott mennyiségű adat támasztja alá hatékonyságukat, és viszonylag hosszú ideig kell alkalmazni őket ahhoz, hogy előnyösek legyenek. A CBT-I egy vényköteles terápia, amely az alvásra összpontosít és problémaorientált. Általában egy mentálhigiénés terapeuta (például pszichológus) irányítja 4-8 konzultáción keresztül. A CBT-I-nek számos megvalósítási módja van, beleértve a rövid formát és a csoportos formát, más egészségügyi szakemberek (például gyakorló ápolók) részvételével, valamint a telemedicina vagy digitális platformok használatát.

Jelenleg a CBT-I-t számos szakmai szervezet klinikai irányelveiben első vonalbeli terápiaként ajánlják. Klinikai vizsgálatok és metaanalízisek kimutatták, hogy a CBT-I jelentősen javíthatja a betegek által jelentett eredményeket. Ezen vizsgálatok metaanalízisében kimutatták, hogy a CBT-I javítja az álmatlanság tüneteinek súlyosságát, az elalvási időt és az elalvás utáni ébredési időt. A nappali tünetek (például a fáradtság és a hangulat) és az életminőség javulása viszonylag csekély, részben a nem kifejezetten álmatlanságra kifejlesztett generikus mérőeszközök alkalmazásának köszönhetően. Összességében a betegek körülbelül 60-70%-a mutat klinikai választ, az álmatlanság súlyossági indexében (ISI) 7 ponttal csökken, amely 0 és 28 pont között mozog, ahol a magasabb pontszám súlyosabb álmatlanságot jelez. 6-8 hetes kezelés után az álmatlanságban szenvedő betegek körülbelül 50%-a tapasztal remissziót (ISI összpontszám <8), és a betegek 40-45%-a ér el folyamatos remissziót 12 hónapig.

Az elmúlt évtizedben a digitális kognitív viselkedésterápia (eCBT-I) egyre népszerűbbé vált, és végső soron csökkentheti a CBT-I iránti kereslet és hozzáférhetőség közötti jelentős szakadékot. Az ECBT-I pozitív hatással van számos alvási eredményre, beleértve az álmatlanság súlyosságát, az alvás hatékonyságát, a szubjektív alvásminőséget, az alvás utáni ébrenlétet, az alvás időtartamát, a teljes alvás időtartamát és az éjszakai felébredések számát. Ezek a hatások hasonlóak a személyes CBT-I vizsgálatokban megfigyeltekhez, és a követést követően 4-48 hétig fennmaradnak.

Az olyan társbetegségek, mint a depresszió és a krónikus fájdalom kezelése enyhítheti az álmatlanság tüneteit, de általában nem oldja meg teljesen az álmatlanság problémáit. Épp ellenkezőleg, az álmatlanság kezelése javíthatja a társbetegségekben szenvedő betegek alvását, de a társbetegségekre gyakorolt ​​hatás nem következetes. Például az álmatlanság kezelése enyhítheti a depressziós tüneteket, csökkentheti a depresszió előfordulási arányát és kiújulási arányát, de csekély hatással van a krónikus fájdalomra.

A többszintű kezelési megközelítés segíthet kezelni a hagyományos pszichológiai és viselkedésterápiákhoz szükséges elégtelen erőforrások problémáját. Az egyik megközelítés az első szinten oktatási, monitorozási és önsegítő módszerek, a második szinten digitális vagy csoportos pszichológiai és viselkedésterápia, a harmadik szinten egyéni pszichológiai és viselkedésterápia, valamint rövid távú kiegészítő gyógyszeres terápia alkalmazását javasolja minden szinten.

Gyógyszeres kezelés
Az elmúlt 20 évben az altatók felírási mintázata jelentős változásokon ment keresztül az Egyesült Államokban. A benzodiazepin receptor agonisták felírási mennyisége folyamatosan csökken, míg a trazodoné folyamatosan növekszik, bár az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) nem sorolta fel az álmatlanságot a trazodon indikációjaként. Ezenkívül 2014-ben étvágycsökkentő receptor antagonistákat vezettek be, amelyeket széles körben használnak.

Az új gyógyszer (gyógyszeres kezelés időtartama, <4 hét) hatásméretét az elsődleges kimenetelre betegértékelési skálák segítségével határozzák meg, beleértve az Insomnia Severity Indexet, a Pittsburgh Sleep Quality Indexet, a Leeds Sleep Questionnaire-t és az Sleep Diary-t. A 0,2-es hatásméretet kicsinek, a 0,5-ös hatásméretet közepesnek, a 0,8-as hatásméretet pedig nagynak tekintik.

A Beers-kritériumok (a 65 éves vagy idősebb betegek számára viszonylag alkalmatlannak ítélt gyógyszerek listája) azt javasolják, hogy kerüljék a gyógyszer alkalmazását.

A gyógyszert az FDA nem hagyta jóvá álmatlanság kezelésére. A táblázatban felsorolt ​​összes gyógyszert az Egyesült Államok FDA a C osztályú terhességi gyógyszernek minősítette, kivéve a következő gyógyszereket: Triazolám és Temazepam (X osztály); Klonazepám (D osztály); Difenhidramin és docetamin (B osztály).
1. Benzodiazepin receptor agonista osztályú altatók
A benzodiazepin receptor agonisták közé tartoznak a benzodiazepin gyógyszerek és a nem benzodiazepin gyógyszerek (más néven Z-osztályú gyógyszerek). Klinikai vizsgálatok és metaanalízisek kimutatták, hogy a benzodiazepin receptor agonisták hatékonyan lerövidíthetik az alvási időt, csökkenthetik az elalvás utáni felébredéseket, és kismértékben növelhetik a teljes alvás időtartamát (4. táblázat). A betegjelentések szerint a benzodiazepin receptor agonisták mellékhatásai közé tartozik az anterográd amnézia (<5%), a másnapi szedáció (5%~10%), valamint az alvás közbeni komplex viselkedési formák, mint például az álmodozás, az evés vagy a vezetés (3%~5%). Az utolsó mellékhatás a zolpidem, a zaleplon és az escitalopram fekete dobozos figyelmeztetésének köszönhető. A betegek 20-50%-a tapasztal gyógyszertoleranciát és fiziológiai függőséget, miután minden este gyógyszert szed, ami rebound álmatlanságként és megvonási szindrómaként nyilvánul meg.

2. Nyugtató heterociklusos gyógyszerek
Az álmatlanság kezelésére gyakran felírt szedatív antidepresszánsok, beleértve a triciklusos gyógyszereket, mint például az amitriptilint, a demetil-amint és a doxepint, valamint a heterociklusos gyógyszereket, mint például az olanzapint és a trazodont. Az Egyesült Államok FDA-ja csak a doxepint (napi 3-6 mg, este bevéve) hagyta jóvá álmatlanság kezelésére. A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a szedatív antidepresszánsok összességében javíthatják az alvás minőségét, hatékonyságát és meghosszabbíthatják az alvás teljes időtartamát, de csekély hatással vannak az alvás időtartamára. Bár az Egyesült Államok FDA-ja nem sorolja fel az álmatlanságot ezeknek a gyógyszereknek az indikációjaként, az orvosok és a betegek gyakran előnyben részesítik ezeket a gyógyszereket, mivel alacsony dózisokban enyhe mellékhatásaik vannak, és a klinikai tapasztalatok igazolták hatékonyságukat. A mellékhatások közé tartozik az szedáció, szájszárazság, késleltetett szívvezetés, hipotenzió és magas vérnyomás.

3. Étvágyreceptor-antagonisták
Az orexint tartalmazó neuronok a laterális hipotalamuszban stimulálják az agytörzsben és a hipotalamuszban található, ébrenlétet elősegítő magokat, és gátolják a ventrális laterális és mediális preoptikus területeken található, alvást elősegítő magokat. Ezzel szemben az étvágycsökkentők gátolhatják az idegvezetést, elnyomhatják az ébrenlétet és elősegíthetik az alvást. Három kettős orexin receptor antagonistát (sucorexant, lemborxant és daridorexint) hagyott jóvá az Egyesült Államok FDA az álmatlanság kezelésére. Klinikai vizsgálatok alátámasztják hatékonyságukat az elalvás kezdetében és fenntartásában. Mellékhatások közé tartozik a szedáció, a fáradtság és a rendellenes álmok. Az endogén étvágyhormonok hiánya miatt, amely kataplexiával járó narkolepsziához vezethet, az étvágyhormon-antagonisták ellenjavalltak az ilyen betegeknél.

4. Melatonin és melatoninreceptor-agonisták
A melatonin egy hormon, amelyet a tobozmirigy választ ki éjszaka, sötét körülmények között. Az exogén melatonin a vérben a fiziológiás szintet meghaladó koncentrációt érhet el, a hatás időtartama az adott adagolástól és készítménytől függően változó lehet. Az álmatlanság kezelésére szolgáló melatonin megfelelő adagolását még nem határozták meg. Felnőttekkel végzett kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a melatonin kismértékben befolyásolja az elalvást, az alvás alatti ébrenlétre és az alvás teljes időtartamára szinte nincs hatással. A melatonin MT1 és MT2 receptorokhoz kötődő gyógyszereket engedélyezték a refrakter álmatlanság (ramelteon) és a cirkadián alvás-ébrenléti zavar (tazimelteon) kezelésére. A melatoninhoz hasonlóan ezeknek a gyógyszereknek szinte nincs hatásuk az ébrenlétre vagy az elalvás utáni teljes alvás időtartamára. Az álmosság és a fáradtság a leggyakoribb mellékhatások.

5. Egyéb gyógyszerek
Az álmatlanság kezelésére leggyakrabban használt gyógyszerek a vény nélkül kapható antihisztaminok (difenhidramin és docetamin) és a vényköteles gyógyszerek (hidroxizin). A hatékonyságukat alátámasztó adatok gyengék, de a betegek számára való hozzáférhetőségük és a biztonságosságuk lehet az oka népszerűségüknek a benzodiazepin receptor agonistákkal összehasonlítva. A szedatív antihisztaminok túlzott szedációt, antikolinerg mellékhatásokat okozhatnak, és növelhetik a demencia kockázatát. A gabapentint és a pregabalint gyakran alkalmazzák krónikus fájdalom kezelésére, és első vonalbeli kezelési gyógyszerek a nyugtalan láb szindróma esetén is. Ezek a gyógyszerek nyugtató hatásúak, fokozzák a lassú hullámú alvást, és az álmatlanság (a javallatokon túl) kezelésére használják őket, különösen akkor, ha fájdalommal jár. A leggyakoribb mellékhatások a fáradtság, álmosság, szédülés és ataxia.

A hipnotikus gyógyszerek kiválasztása
Ha gyógyszeres kezelést választanak, a legtöbb klinikai helyzetben a rövid hatású benzodiazepin receptor agonisták, orexin antagonisták vagy alacsony dózisú heterociklusos gyógyszerek az elsődleges ésszerű választások. A benzodiazepin receptor agonisták lehetnek az előnyben részesített kezelések az elalvási tünetekkel küzdő álmatlanságban szenvedő betegek, a fiatalabb felnőtt betegek és a rövid távú gyógyszeres kezelést igénylő betegek (például akut vagy periodikus stresszorok miatti álmatlanság) esetében. Az alvás fenntartásával vagy a korai ébredéssel kapcsolatos tünetekkel küzdő betegek, az idősek, valamint a szerhasználattal kapcsolatos zavarokkal vagy alvási apnoéval küzdők kezelésekor az alacsony dózisú heterociklusos gyógyszerek vagy étvágycsökkentők lehetnek az elsődleges választás.

A Beers-kritériumok szerint a 65 éves vagy idősebb betegek számára viszonylag alkalmatlan gyógyszerek listája magában foglalja a benzodiazepin receptor agonistákat és a heterociklusos gyógyszereket, de nem tartalmazza a doxepint, a trazodont vagy az orexin antagonistákat. A kezdeti gyógyszeres kezelés általában magában foglalja a gyógyszer 2-4 hétig tartó minden este történő bevételét, majd a hatások és mellékhatások újraértékelését. Ha hosszú távú gyógyszeres kezelésre van szükség, ösztönözni kell a gyógyszer szakaszos szedését (heti 2-4 alkalommal). A betegeket arra kell irányítani, hogy a gyógyszert 15-30 perccel lefekvés előtt vegyék be. Hosszú távú gyógyszeres kezelés után egyes betegeknél gyógyszerfüggőség alakulhat ki, különösen benzodiazepin receptor agonisták használata esetén. Hosszú távú használat után a tervezett csökkentések (például heti 25%-os csökkentés) segíthetnek az altatók csökkentésében vagy elhagyásában.

A kombinációs terápia és a monoterápia közötti választás
Néhány meglévő összehasonlító vizsgálat kimutatta, hogy rövid távon (4-8 hét) a CBT-I és az altatók (főleg Z-osztályú gyógyszerek) hasonló hatással vannak az alvásfolytonosság javítására, de a gyógyszeres terápia jelentősen növelheti az alvás teljes időtartamát a CBT-I-hez képest. A CBT-I önmagában történő alkalmazásához képest a kombinált terápia gyorsabban javíthatja az alvást, de ez az előny fokozatosan csökken a kezelés negyedik vagy ötödik hetében. Ezenkívül a gyógyszeres vagy kombinált terápiához képest a CBT-I önmagában történő alkalmazása tartósabban javíthatja az alvást. Ha van kényelmesebb alternatív módszer az altatók bevételére, egyes betegek viselkedési tanácsok betartása csökkenhet.