hír

A szívbetegség okozta halálozás fő okai közé tartozik a szívelégtelenség és a kamrafibrilláció okozta rosszindulatú aritmiák. A NEJM folyóiratban 2010-ben publikált RAFT vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a beültethető kardioverter-defibrillátor (ICD) és az optimális gyógyszeres terápia kombinációja szív reszinkronizációval (CRT) jelentősen csökkentette a szívelégtelenség miatti halálozás vagy kórházi kezelés kockázatát. A publikáció időpontjában azonban mindössze 40 hónapos követési idővel a kezelési stratégia hosszú távú értéke nem egyértelmű.

A hatékony terápia számának növekedésével és az alkalmazási idő meghosszabbításával javult az alacsony ejekciós frakciójú szívelégtelenségben szenvedő betegek klinikai hatékonysága. A randomizált, kontrollált vizsgálatok jellemzően egy terápia hatékonyságát értékelik korlátozott ideig, és hosszú távú hatékonyságát nehéz lehet felmérni a vizsgálat befejezése után, mivel a kontrollcsoportba tartozó betegek átkerülhetnek a vizsgálati csoportba. Másrészt, ha egy új kezelést előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél vizsgálnak, annak hatékonysága hamarosan nyilvánvalóvá válhat. A kezelés korai megkezdése azonban, mielőtt a szívelégtelenség tünetei enyhébbek lennének, mélyrehatóbb pozitív hatással lehet az eredményekre évekkel a vizsgálat befejezése után.

A RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure) klinikai hatékonyságát értékelő RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure) vizsgálat kimutatta, hogy a CRT a legtöbb New York Heart Society (NYHA) II. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegnél hatékonynak bizonyult: átlagosan 40 hónapos követési idő mellett a CRT csökkentette a halálozást és a kórházi kezelést szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A RAFT vizsgálatba bevont nyolc központban a legnagyobb számú beteggel rendelkező közel 14 éves medián követési idő után az eredmények a túlélés folyamatos javulását mutatták.

Egy NYHA III. vagy járóképes IV. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegek bevonásával végzett pivotális vizsgálatban a CRT csökkentette a tüneteket, javította a fizikai terhelhetőséget és csökkentette a kórházi felvételek számát. A későbbi, „Szív Reszinkronizáció – Szívelégtelenség” (CARE-HF) vizsgálatból származó bizonyítékok azt mutatták, hogy azok a betegek, akik CRT-t és standard gyógyszert kaptak (beültethető kardioverter-defibrillátor [ICD] nélkül), tovább éltek, mint azok, akik csak gyógyszert kaptak. Ezek a vizsgálatok kimutatták, hogy a CRT enyhítette a mitrális regurgitációt és a szív átépülését, valamint javította a bal kamrai ejekciós frakciót. A CRT klinikai előnyei a NYHA II. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél azonban továbbra is vitatottak. 2010-ig a RAFT vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a CRT-t ICD-vel kombinálva (CRT-D) kapó betegek jobb túlélési arányt és kevesebb kórházi kezelést kaptak, mint azok, akik csak ICD-t kaptak.

A legújabb adatok arra utalnak, hogy a bal Tawara-szár régiójában végzett közvetlen pacemakerezés – a CRT-elektródák koszorúér-sinuson keresztüli behelyezése helyett – azonos vagy jobb eredményeket hozhat, így az enyhe szívelégtelenségben szenvedő betegek CRT-kezelése iránti lelkesedés tovább fokozódhat. Egy kis, randomizált, CRT-indikációval rendelkező és 50%-nál alacsonyabb bal kamrai ejekciós frakciójú betegeknél ezt a technikát alkalmazó vizsgálat a hagyományos CRT-ben részesülő betegekhez képest nagyobb valószínűséggel mutatott ki sikeres elektróda-beültetést és nagyobb javulást a bal kamrai ejekciós frakcióban. A pacemaker-elektródák és a katéterhüvelyek további optimalizálása javíthatja a CRT-re adott fiziológiai választ és csökkentheti a sebészeti szövődmények kockázatát.

A SOLVD vizsgálatban az enalapril-t szedő, szívelégtelenség tüneteit mutató betegek hosszabb ideig éltek, mint azok, akik placebót szedtek a vizsgálat alatt; 12 év követés után azonban az enalapril-csoport túlélése a placebo-csoportéhoz hasonló szintre csökkent. Ezzel szemben a tünetmentes betegek körében az enalapril-csoport nem élte túl nagyobb valószínűséggel a 3 éves vizsgálatot, mint a placebo-csoport, de 12 év követés után ezek a betegek szignifikánsan nagyobb valószínűséggel élték túl, mint a placebo-csoport. Természetesen a vizsgálati időszak vége után az ACE-gátlókat széles körben alkalmazták.

A SOLVD és más, mérföldkőnek számító szívelégtelenség-vizsgálatok eredményei alapján az irányelvek azt javasolják, hogy a tünetekkel járó szívelégtelenség gyógyszeres kezelését a szívelégtelenség tünetei megjelenése előtt (B stádium) kezdjék meg. Bár a RAFT vizsgálatban részt vevő betegeknél a beválasztáskor csak enyhe szívelégtelenségi tünetek jelentkeztek, közel 80 százalékuk 15 év után meghalt. Mivel a CRT jelentősen javíthatja a betegek szívműködését, életminőségét és túlélését, a szívelégtelenség mielőbbi kezelésének elve mostantól magában foglalhatja a CRT-t is, különösen mivel a CRT-technológia fejlődik, és egyre kényelmesebbé és biztonságosabbá válik a használata. Az alacsony bal kamrai ejekciós frakciójú betegeknél kisebb a valószínűsége az ejekciós frakció növelésének önmagában a gyógyszeres kezeléssel, így a CRT a bal Tawara-szárblokk diagnózisa után a lehető leghamarabb elkezdhető. Az aszimptomatikus bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegek biomarker-szűréssel történő azonosítása elősegítheti a hatékony terápiák alkalmazását, amelyek hosszabb, magas színvonalú túléléshez vezethetnek.

Meg kell jegyezni, hogy a RAFT vizsgálat kezdeti eredményeinek ismertetése óta számos előrelépés történt a szívelégtelenség farmakológiai kezelésében, beleértve az enkefalin-gátlókat és az SGLT-2-gátlókat is. A CRT javíthatja a szívműködést, de nem növeli a szív terhelését, és várhatóan kiegészítő szerepet játszik a gyógyszeres terápiában. A CRT hatása az új gyógyszerrel kezelt betegek túlélésére azonban bizonytalan.