hír

Az elhúzódó gyászszag egy szeretett személy halála után fellépő stressz szindróma, amelyben a személy tartós, intenzív gyászt érez a társadalmi, kulturális vagy vallási gyakorlatok által vártnál hosszabb ideig. Az emberek körülbelül 3-10 százaléka alakít ki elhúzódó gyászszagot egy szeretett személy természetes halála után, de a gyakoriság magasabb, ha egy gyermek vagy partner meghal, vagy ha egy szeretett személy váratlanul meghal. A depressziót, a szorongást és a poszttraumás stressz zavart a klinikai értékelés során meg kell vizsgálni. A bizonyítékokon alapuló pszichoterápia a gyász kezelésére az elsődleges kezelés. A cél az, hogy segítsen a betegeknek elfogadni, hogy szeretteik örökre elmentek, hogy értelmes és teljes életet éljenek az elhunyt nélkül, és fokozatosan feloldják az elhunyttal kapcsolatos emlékeiket.

Egy eset
Egy 55 éves özvegyasszony felkereste orvosát 18 hónappal férje hirtelen szívhalála után. Férje halála óta a gyásza mit sem enyhült. Nem tudta kiverni a fejéből a férjét, és nem tudta elhinni, hogy elment. Még akkor sem múlt el a magánya és a férje utáni vágyakozása, amikor nemrég megünnepelte lánya egyetemi diplomaosztóját. Abbahagyta a társasági életet más párokkal, mert nagyon elszomorította az emlékezet, hogy férje már nincs a közelben. Minden este sírva aludt el, újra és újra arra gondolva, hogy előre kellett volna látnia a férje halálát, és hogy bárcsak meghalt volna. A nőnek korábban cukorbetegsége és kétszeres súlyos depressziója volt. A további vizsgálatok enyhe vércukorszint-emelkedést és 4,5 kg-os súlygyarapodást mutattak ki. Hogyan kell felmérni és kezelni a beteg gyászát?

Klinikai probléma
A gyászoló betegeket kezelő klinikusoknak lehetőségük van segíteni, de gyakran nem élnek ezzel a lehetőséggel. Ezen betegek egy része elhúzódó gyászszagban szenved. Gyászuk átható és intenzív, és tovább tart, mint ameddig a legtöbb gyászoló ember normális esetben újra elkezdi újra bevonni magát az életbe, és a gyász alábbhagy. Az elhúzódó gyászszagban szenvedők súlyos érzelmi fájdalmat érezhetnek egy szeretett személy halálával kapcsolatban, és nehezen tudják elképzelni a jövő értelmét a személy halála után. Nehézségeket tapasztalhatnak a mindennapi életben, és öngyilkossági gondolataik vagy viselkedésük is előfordulhat. Vannak, akik úgy vélik, hogy egy hozzájuk közel álló személy halála azt jelenti, hogy a saját életüknek vége, és keveset tehetnek ez ellen. Szigorúak lehetnek magukkal, és azt gondolhatják, hogy el kellene rejteniük a szomorúságukat. A barátok és a családtagok is szoronganak, mert a beteg csak az elhunytra gondolt, és kevés érdeklődést mutat a jelenlegi kapcsolatai és tevékenységei iránt, és azt mondhatják a betegnek, hogy „felejtse el”, és lépjen tovább.
Az elhúzódó gyászszakasz egy új kategorikus diagnózis, és a tüneteivel és kezelésével kapcsolatos információk még nem széles körben ismertek. Előfordulhat, hogy a klinikusok nincsenek kiképezve az elhúzódó gyászszakasz felismerésére, és nem tudják, hogyan nyújtsanak hatékony kezelést vagy bizonyítékokon alapuló támogatást. A COVID-19 világjárvány és az elhúzódó gyászszakasz diagnózisával kapcsolatos egyre növekvő szakirodalom fokozott figyelmet fordított arra, hogy a klinikusoknak hogyan kell felismerniük és reagálniuk a gyászra és más, egy szeretett személy halálával kapcsolatos érzelmi problémákra.
A Betegségek Nemzetközi Statisztikai Osztályozásának és Kapcsolódó Egészségügyi Problémáknak (BNO-11) 2019-es 11. felülvizsgálatában az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és az Amerikai Pszichiátriai Társaság (American Psychiatric Association)
2022-ben a Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvének (DSM-5) ötödik kiadása külön hozzáadta az elhúzódó gyászzavar hivatalos diagnosztikai kritériumait. A korábban használt kifejezések közé tartozott a komplex gyász, a tartós komplex gyász, valamint a traumatikus, kóros vagy feldolgozatlan gyász. Az elhúzódó gyászzavar tünetei közé tartozik az intenzív nosztalgia, az elhunyt utáni sóvárgás vagy kísértés, amelyet a gyász egyéb tartós, intenzív és átható megnyilvánulásai kísérnek.
Az elhúzódó gyász tüneteinek egy bizonyos ideig fenn kell állniuk (≥6 hónapig a BNO-11 kritériumai szerint, és ≥12 hónapig a DSM-5 kritériumai szerint), klinikailag jelentős distresszt vagy funkciókárosodást kell okozniuk, és meg kell haladniuk a beteg kulturális, vallási vagy társadalmi csoportjának a gyásszal kapcsolatos elvárásait. Az BNO-11 példákat mutat az érzelmi distressz fő tüneteire, mint például a szomorúság, a bűntudat, a harag, a pozitív érzelmek érzésének képtelensége, az érzelmi zsibbadás, egy szeretett személy halálának tagadása vagy elfogadásának nehézsége, egy önmagunk elvesztésének érzése, valamint a társasági vagy egyéb tevékenységekben való csökkent részvétel. Az elhúzódó gyász DSM-5 diagnosztikai kritériumai a következő nyolc tünet közül legalább három meglétét igénylik: intenzív érzelmi fájdalom, zsibbadás, intenzív magány, önismeret elvesztése (identitáspusztulás), hitetlenség, az örökre eltávozott szeretteinkre emlékeztető dolgok kerülése, a tevékenységekbe és kapcsolatokba való visszatérés nehézsége, valamint az élet értelmetlenségének érzése.
Tanulmányok szerint átlagosan a természetes okokból elhunyt hozzátartozóik 3-10%-a szenved elhúzódó gyászszagban, és ez az arány többszöröse azoknál, akiknek hozzátartozójuk öngyilkosság, gyilkosság, baleset, természeti katasztrófa vagy más hirtelen, váratlan ok miatt halt meg. A belgyógyászati ​​és mentálhigiénés klinikák adatainak vizsgálata során a jelentett arány több mint kétszerese volt a fenti felmérésben jelentett aránynak. Az 1. táblázat felsorolja az elhúzódó gyászszag kockázati tényezőit és a zavar lehetséges indikációit.

Egy olyan személy elvesztése, akihez az ember mély, örök kötődést ápol, rendkívül stresszes lehet, és számos pusztító pszichológiai és társadalmi változást idézhet elő, amelyekhez a gyászolónak alkalmazkodnia kell. A gyász gyakori reakció egy szeretett személy halálára, de nincs univerzális módja a gyásznak vagy a halál valóságának elfogadásának. Idővel a legtöbb gyászoló ember megtalálja a módját, hogy elfogadja ezt az új valóságot, és továbblépjen az életével. Ahogy az emberek alkalmazkodnak az élet változásaihoz, gyakran ingadoznak aközött, hogy szembenéznek az érzelmi fájdalommal, és ideiglenesen maguk mögött hagyják azt. Ahogy ez történik, a gyász intenzitása csökken, de időnként még mindig fokozódik, és néha intenzívvé válik, különösen évfordulókon és más alkalmakkor, amelyek az elhunytra emlékeztetik az embereket.
Az elhúzódó gyászzavarban szenvedőknél azonban az alkalmazkodási folyamat kisiklhat, és a gyász intenzív és átható marad. Gyakori akadályt jelent az olyan dolgok túlzott kerülése, amelyek arra emlékeztetik őket, hogy szeretteik örökre elmentek, és az állandó forgácsolás, hogy egy másik forgatókönyvet képzeljenek el, akárcsak az önvád és a düh, az érzelmek szabályozásának nehézségei és az állandó stressz. Az elhúzódó gyászzavar számos fizikai és mentális betegség előfordulásának növekedésével jár. Az elhúzódó gyászzavar felfüggesztheti az ember életét, megnehezítheti az értelmes kapcsolatok kialakítását vagy fenntartását, befolyásolhatja a társadalmi és szakmai működést, reménytelenség érzését, valamint öngyilkossági gondolatokat és viselkedést okozhat.

Stratégia és bizonyítékok

A rokonunk halálával kapcsolatos információknak és azok hatásának a kórtörténet részét kell képezniük. Egy szeretett személy halálával kapcsolatos orvosi feljegyzések keresése és a beteg halál utáni állapotáról való megkérdezés beszélgetést indíthat a gyászról, annak gyakoriságáról, időtartamáról, intenzitásáról, átható jellegéről és a beteg működőképességére gyakorolt ​​hatásáról. A klinikai értékelésnek magában kell foglalnia a beteg szeretett személy halála utáni fizikai és érzelmi tüneteinek áttekintését, a jelenlegi és múltbeli pszichiátriai és egészségügyi állapotokat, az alkohol- és szerhasználatot, az öngyilkossági gondolatokat és viselkedést, a jelenlegi társas támogatást és működést, a kezelési előzményeket és a mentális állapot vizsgálatát. Elhúzódó gyászszagot kell fontolóra venni, ha egy szeretett személy halála után hat hónappal a személy gyásza még mindig súlyosan befolyásolja a mindennapi életét.
Léteznek egyszerű, jól validált, páciensek által pontozott eszközök az elhúzódó gyász rövid szűrésére. A legegyszerűbb az öt tételes Rövid Gyász Kérdőív (Rövid Gyász Kérdőív; Tartomány: 0-10, a magasabb összpontszám a elhúzódó gyász további vizsgálatának szükségességét jelzi) 4-nél magasabb pontszám (lásd a kiegészítő függeléket, amely a cikk teljes szövegével elérhető a NEJM.org oldalon). Továbbá, ha 13 tétel van az Elhúzódó gyász -13-R (Elhúzódó...)
Gyász-13-R; A ≥30-as pontszám a DSM-5 által meghatározott elhúzódó gyászzavar tüneteit jelzi. A betegség megerősítéséhez azonban továbbra is klinikai interjúkra van szükség. Ha a 19 tételes Komplikált Gyász Kérdőív (Inventory of Complicated Grief; A tartomány 0-tól 76-ig terjed, ahol a magasabb pontszám súlyosabb elhúzódó gyásztüneteket jelez.) A 25 feletti pontszámok valószínűleg a problémát okozó distresszt jelentik, és az eszköz bizonyítottan képes nyomon követni az időbeli változásokat. A Klinikai Globális Benyomás Skála, amelyet klinikusok értékelnek, és a gyásszal kapcsolatos tünetekre összpontosít, egy egyszerű és hatékony módja a gyász súlyosságának időbeli felmérésére.
Az elhúzódó gyászzavar végleges diagnózisának felállításához, beleértve a differenciáldiagnózist és a kezelési tervet is, ajánlott klinikai interjút készíteni a betegekkel (lásd a 2. táblázatot a rokonok és barátok halálának előzményeire vonatkozó klinikai útmutatásért, valamint a elhúzódó gyászzavar tüneteire vonatkozó klinikai interjúkért). Az elhúzódó gyászzavar differenciáldiagnózisa magában foglalja a normál perzisztáló gyászt, valamint más diagnosztizálható mentális zavarokat. Az elhúzódó gyászzavar összefüggésben állhat más zavarokkal, különösen a súlyos depresszióval, a poszttraumás stressz zavarral (PTSD) és a szorongásos zavarokkal; A társbetegségek megelőzhetik az elhúzódó gyászzavar kialakulását, és növelhetik az elhúzódó gyászzavarra való hajlamot. A betegkérdőívek szűrhetik a társbetegségeket, beleértve az öngyilkossági hajlamokat is. Az öngyilkossági gondolatok és viselkedés egyik ajánlott és széles körben használt mérőeszköze a Columbia Öngyilkosság Súlyossági Értékelő Skála (amely olyan kérdéseket tesz fel, mint például: „Vágyott már valaha arra, hogy meghaljon, vagy hogy elaludjon, és soha ne ébredjen fel?”). És „Tényleg voltak öngyilkossági gondolatai?”).

A médiában és egyes egészségügyi szakemberek körében is zavart kelt a hosszan tartó gyászszag és a normál perzisztáló gyász közötti különbség. Ez a zavar érthető, mivel a szeretett személy halála utáni gyász és nosztalgia hosszú ideig fennállhat, és az ICD-11-ben vagy a DSM-5-ben felsorolt ​​​​elhúzódó gyászszag tünetei bármelyike ​​​​fennmaradhat. A fokozott gyász gyakran fordul elő évfordulókon, családi ünnepeken vagy egy szeretett személy halálának emlékeztetőiként. Amikor a beteget az elhunytról kérdezik, érzelmek merülhetnek fel, beleértve a könnyeket is.
A klinikusoknak figyelembe kell venniük, hogy nem minden tartós gyász jelzi az elhúzódó gyászzavar diagnózisát. Az elhúzódó gyászzavarban az elhunyttal kapcsolatos gondolatok és érzelmek, valamint a gyásszal járó érzelmi distressz lefoglalhatja az agyat, tartósan fennmaradhat, olyan intenzív és átható lehet, hogy zavarja a személy azon képességét, hogy értelmes kapcsolatokban és tevékenységekben vegyen részt, még azokkal az emberekkel is, akiket ismer és szeret.

Az elhúzódó gyászszag kezelésének alapvető célja, hogy segítsen a betegeknek megtanulni elfogadni, hogy szeretteik örökre elmentek, hogy értelmes és teljes életet élhessenek az elhunyt személy nélkül, és hagyják, hogy az elhunyt személy emlékei és gondolatai elhalványuljanak. Több randomizált, kontrollált vizsgálatból származó bizonyítékok, amelyek az aktív intervenciós csoportokat és a várólistás kontrollokat (azaz olyan betegeket, akiket véletlenszerűen osztottak be aktív intervencióba, vagy várólistára helyeztek) hasonlították össze, alátámasztják a rövid távú, célzott pszichoterápiás intervenciók hatékonyságát, és határozottan javasolja a betegek kezelését. Egy 22 vizsgálatból álló metaanalízis, amely 2952 résztvevővel készült, kimutatta, hogy a rácsra fókuszált kognitív viselkedésterápia közepes vagy nagy hatással volt a gyász tüneteinek csökkentésére (a Hedges 'G' segítségével mért standardizált hatásméretek 0,65 voltak az intervenció végén és 0,9 a követés során).
Az elhúzódó gyászszag kezelése arra összpontosít, hogy segítsen a betegeknek elfogadni egy szeretett személy halálát, és visszanyerni az értelmes élet lehetőségét. Az elhúzódó gyászszag terápiája egy átfogó megközelítés, amely az aktív tudatos hallgatásra helyezi a hangsúlyt, és magában foglalja a motivációs interjúkat, az interaktív pszichoedukációt és egy sor tapasztalati tevékenységet, tervezett sorrendben, heti egyszer 16 ülésen keresztül. A terápia az első, elhúzódó gyászszagra kifejlesztett kezelés, és jelenleg a legerősebb bizonyítékokkal rendelkezik. Számos hasonló megközelítést alkalmazó és a gyászra összpontosító kognitív-viselkedésterápia is hatékonynak bizonyult.
Az elhúzódó gyászzavarral kapcsolatos intervenciók arra összpontosítanak, hogy segítsenek a betegeknek feldolgozni egy szeretett személy halálát, és leküzdeni az általuk tapasztalt akadályokat. A legtöbb intervenció magában foglalja a betegek boldog élethez való képességének visszanyerésében való segítségnyújtást is (például erős érdeklődési körök vagy alapértékek felfedezése és a kapcsolódó tevékenységekben való részvételük támogatása). A 3. táblázat felsorolja ezen terápiák tartalmát és célkitűzéseit.

Három randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyek a gyászzavar-terápia meghosszabbítását értékelték a depresszió hatékony kezelésével összehasonlítva, kimutatta, hogy a gyászzavar-terápia meghosszabbítása szignifikánsan jobb volt. A pilot vizsgálatok eredményei arra utaltak, hogy a gyászzavar-terápia meghosszabbítása jobb volt a depresszió esetén, mint az interperszonális terápia, és az első ezt követő randomizált vizsgálat megerősítette ezt a megállapítást, 51%-os klinikai válaszarányt mutatva a gyászzavar-terápia meghosszabbítása esetén. Az interperszonális terápia klinikai válaszaránya 28% volt (P=0,02) (a klinikai választ „szignifikánsan javult” vagy „nagyon szignifikánsan javult” állapotban definiálták a Klinikai Összetett Benyomás Skálán). Egy második vizsgálat validálta ezeket az eredményeket idősebb felnőtteknél (átlagéletkor: 66 év), akiknél a hosszan tartó gyászzavar-terápiában részesülő betegek 71%-a, az interperszonális terápiában részesülők pedig 32%-uknál értek el klinikai választ (P<0,001).
A harmadik, négy vizsgálati központban végzett vizsgálatban az antidepresszáns citalopramot placebóval hasonlították össze hosszan tartó gyászterápiával vagy gyászra fókuszált klinikai terápiával kombinálva; Az eredmények azt mutatták, hogy a placebóval kombinált hosszan tartó gyászterápia válaszadási aránya (83%) magasabb volt, mint a citaloprammal kombinált gyászra fókuszált klinikai terápia (69%) (P=0,05) és a placebo (54%) (P<0,01) hatékonysága. Ezenkívül nem volt különbség a citalopram és a placebo hatékonysága között, amikor gyászra fókuszált klinikai terápiával vagy hosszan tartó gyászterápiával kombinálva alkalmazták. A hosszan tartó gyászterápiával kombinált citalopram azonban szignifikánsan csökkentette az egyidejűleg jelentkező depressziós tüneteket, míg a gyászra fókuszált klinikai terápiával kombinált citalopram nem.
Az elhúzódó gyászzavar terápiája a poszttraumás stressz szindróma (PTSD) esetén alkalmazott kiterjesztett expozíciós terápiás stratégiát (amely arra ösztönzi a beteget, hogy feldolgozza egy szeretett személy halálát és csökkentse az elkerülést) egy olyan modellbe foglalja, amely a elhúzódó gyászt halál utáni stressz zavarként kezeli. Az intervenciók magukban foglalják a kapcsolatok erősítését, a személyes értékek és célok keretein belüli munkát, valamint az elhunyttal való kapcsolat érzésének fokozását is. Egyes adatok arra utalnak, hogy a PTSD kognitív viselkedésterápiája kevésbé hatékony lehet, ha nem a gyászra összpontosít, és hogy a PTSD-hez hasonló expozíciós stratégiák különböző mechanizmusokon keresztül működhetnek a gyászzavar elhúzásában. Számos szomorúságra fókuszáló terápia létezik, amelyek hasonló kognitív viselkedésterápiát alkalmaznak, és hatékonyak egyének és csoportok, valamint gyermekek elhúzódó gyászzavarának esetén.
Azoknak a klinikusoknak, akik nem tudnak bizonyítékokon alapuló ellátást nyújtani, azt javasoljuk, hogy amikor csak lehetséges, utalják be a betegeket, és szükség szerint hetente vagy kéthetente kövessék nyomon a betegeket, egyszerű, a gyászra összpontosító támogató intézkedések alkalmazásával (4. táblázat). A telemedicina és a beteg önirányított online terápiája szintén hatékony módja lehet az ellátáshoz való hozzáférés javításának, de az önirányított terápiás megközelítéseket vizsgáló tanulmányokban terapeuták aszinkron támogatására van szükség, ami a kezelési eredmények optimalizálásához szükséges lehet. Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a hosszan tartó gyászzavarral kapcsolatos bizonyítékokon alapuló pszichoterápiára, újra kell értékelni a tüneteket okozó fizikai vagy mentális betegséget, különösen azokat, amelyek célzott beavatkozásokkal sikeresen kezelhetők, mint például a poszttraumás stressz szindróma, a depresszió, a szorongás, az alvászavarok és a szerhasználattal kapcsolatos zavarok.

Enyhe tünetekkel küzdő vagy a küszöbértéket nem elérő betegek esetében, akik jelenleg nem férnek hozzá bizonyítékokon alapuló kezeléshez az elhúzódó gyászzavar esetén, a klinikusok támogató gyászkezeléssel segíthetnek. A 4. táblázat egyszerű módszereket sorol fel ezeknek a terápiáknak az alkalmazására.
A gyász meghallgatása és normalizálása alapvető fontosságú. A pszichoedukáció, amely elmagyarázza az elhúzódó gyászszagot, annak kapcsolatát az általános gyásszal, és azt, hogy mi segíthet, gyakran lelki békét ad a betegeknek, és segíthet nekik abban, hogy kevésbé érezzék magukat magányosnak, és reményteljesebbek legyenek abban, hogy van segítség. A családtagok vagy közeli barátok bevonása az elhúzódó gyászszaggal kapcsolatos pszichológiai edukációba javíthatja a képességüket, hogy támogatást és empátiát nyújtsanak a szenvedőnek.
Ha világossá tesszük a betegek számára, hogy célunk a természetes folyamat előmozdítása, segítünk nekik megtanulni az elhunyt nélkül élni, és kezeljük azokat a problémákat, amelyek ezt a folyamatot akadályozzák, az segíthet a betegeknek részt venni a kezelésükben. A klinikusok ösztönözhetik a betegeket és családjaikat, hogy a gyászt egy szeretett személy halálára adott természetes válaszként fogadják el, és ne azt sugallják, hogy a gyász véget ért. Fontos, hogy a betegek ne féljenek attól, hogy a kezelés abbahagyására fogják kérni őket azáltal, hogy elfelejtik, továbblépnek vagy maguk mögött hagyják szeretteiket. A klinikusok segíthetnek a betegeknek felismerni, hogy ha megpróbálnak alkalmazkodni ahhoz a tényhez, hogy egy szeretett személy meghalt, az csökkentheti a gyászukat, és kielégítőbb érzést teremthet az elhunyttal való folyamatos kapcsolatról.

A bizonytalanság területe
Jelenleg nincsenek megfelelő neurobiológiai vizsgálatok, amelyek tisztáznák az elhúzódó gyászbetegség patogenezisét, nincsenek olyan gyógyszerek vagy más neurofiziológiai terápiák, amelyek prospektív klinikai vizsgálatokban hatékonynak bizonyultak az elhúzódó gyászbetegség tüneteinek kezelésében, és nincsenek teljes körűen tesztelt gyógyszerek sem. A szakirodalomban csak egyetlen prospektív, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatot találtak a gyógyszerrel kapcsolatban, és ahogy korábban említettük, ez a vizsgálat nem bizonyította, hogy a citalopram hatékony a gyászbetegség tüneteinek meghosszabbításában, de a gyászbetegség meghosszabbítására irányuló terápiával kombinálva nagyobb hatással volt a kombinált depressziós tünetekre. Nyilvánvaló, hogy további kutatásokra van szükség.
A digitális terápia hatékonyságának meghatározásához megfelelő kontrollcsoportokkal és kellő statisztikai erővel rendelkező vizsgálatokat kell végezni. Ezenkívül az elhúzódó gyászszag diagnózisának aránya továbbra is bizonytalan az egységes epidemiológiai vizsgálatok hiánya és a diagnózisok arányának a halál különböző körülményei miatti nagy eltérései miatt.